医疗安全(不良)事件报告制度
2019-06-13 14:13:29 来源: 作者: 【 】 浏览:3947

滨州医学院附属医院

医疗安全(不良)事件报告制度

(2019修订版)

医疗安全(不良)事件报告是发现诊疗过程中的不良因素、防范医疗事故、促进医学发展、保护患者利益、促进医院质量与安全持续改进的重要手段,也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。医疗安全(不良)事件报告制度的建立和完善是医疗质量与安全持续改进的工作基础,根据中国医院协会提出的患者安全目标,结合中国医院协会发布的标准及国家卫健委医疗工作相关文件精神,特制定本报告制度。

一、组织建设

(一)组织体系:医疗安全(不良)事件实行院科两级管理,院级管理组织为医院质量与安全管理委员会,科级管理组织为科室质量与安全管理小组。

(二)部门职责

1、各相关科室:识别并主动报告医疗安全(不良)事件,提出初步的改进意见,落实改进措施。

2、各职能部门:接到报告后立即进行协调及处理,向主管领导汇报,调查事件发生的原因、影响因素及管理的各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,消除不良事件造成的影响;负责对不良事件整理分析,向相关质量管理委员会报告,提出系统改进方法,在一定范围内开展相关教育培训,减少或避免类似事件再次发生。

3、质量管理办公室:指派专人负责汇总各部门、科室报送的医疗安全(不良)事件。全面负责制定医疗安全(不良)事件管理和持续改进方案,负责指导、宣教、检查、考核、评价等管理工作。

二、定义

医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

三、事件分级

Ⅰ级,警告事件(警讯事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级,不良后果事件(差错事件):在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。

Ⅲ级,未造成后果的事件(临界差错):虽然发生了错误事实,但未给机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全(不良)事件。

Ⅳ级,隐患事件(未遂事件):由于及时发现,错误在实施之前被发现并得到纠正,未造成危害的事件。

四、事件分类

根据医疗安全(不良)事件所属类别不同,划分为11类:

1类,医疗管理类:包括医疗文件、手术类、麻醉镇痛类、介入诊疗(导管)类、口腔治疗类、康复治疗类、营养膳食类、孕产保健类、计划分娩类;

2类,护理管理类:包括跌倒类、坠床类、压疮类、处置治疗类;

3类,药品管理类:包括药物治疗类、药品不良反应、药品质量类、药品滥用类、用药错误等;

4类,医技管理类:包括病理类、医技检查类、医学检验类;

5类,输血管理类:包括输血类(交叉配血错误等)、输血不当、存储不当、传送不当、核对不当、执行不当;

6类,器械管理类:仪器(设施、设备)类、医用耗材;

7类,院内感染管理类:包括医源性感染事件、特殊医院感染事件;

8类,职业防护管理类:血源性病原体职业接触(暴露)、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类;

9类,信息管理类:网络攻击类、信息泄露类;

10类,后勤管理类:转运类、公共服务设施类、环境保洁类、物业维修类;

11类,治安管理类:安全保卫类、患者自杀、自残、患者走失、婴幼儿被偷窃、辱骂、殴打刺(杀)伤医务人员。

五、事件预防

(一)医院各临床医技科室及行政、后勤各部门认真履行各自职责,相互协调,树立正确、积极的医疗风险防范意识,严防医疗安全(不良)事件的发生。

(二)定期对全体员工进行医疗安全(不良)事件培训,认真学习法律法规、规章制度,提高全体员工对医疗安全(不良)事件的防范意识。

(三)加强科室质量管理体系建设,形成质量管理长效机制。从制度上规范科室诊疗行为,降低医疗风险。

(四)充分利用各种渠道对患者及家属进行健康宣教,告知医疗安全(不良)事件可能存在的风险。

六、事件报告

(一)报告原则:Ⅰ级和Ⅱ级医疗安全(不良)事件属于强制性报告范畴,Ⅲ级和Ⅳ级医疗安全(不良)事件属于自愿性、保密性、非处罚性和公开性报告范畴。

(二)报告方式:面对面报告、书面报告、电话报告、信息网络报告等。

(三)报告内容和要求:

1、严重医疗安全(不良)事件(Ⅰ级和Ⅱ级)或在事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下,当事人应立即将事件发生的时间、地点、过程报告科主任或护士长,并在处理事件的同时紧急电话报告主管职能部门,由其核实后报告分管院领导,职能部门应立即组织人员,调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响;当事人在6h内通过院内网络直报系统填写《医疗安全(不良)事件报告表》,上报质量管理办公室。

2、一般医疗安全(不良)事件(Ⅲ级和Ⅳ级)要求当事人立即口头报告上级医师或护士,或科主任、护士长,并报告主管职能部门,及时采取措施,降低危害,当事人24h内通过院内网络直报系统填写《医疗安全(不良)事件报告表》,上报质量管理办公室。

3、涉及药品、输血、器械、院感及职业防护类的不良事件分别上报药学部、门诊部、国有资产管理处、感染管理办公室,同时报质量管理办公室备案(每月10号前由以上部门整理汇总后报送质量管理办公室)。

4、医疗安全(不良)事件报告内容应真实、完整、准确,不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

七、事件处置

(一)处置原则:按照医疗安全(不良)事件分级分类,采取及时处置、归口处置、分级处置和分类处置的原则,对于严重不良事件,要第一时间处置,及时消除事件的影响度、减少事件造成的损失,将可能造成的损害或损失降低到最低程度。

(二)处置部门:

1、医务处-医疗管理类;

2、护理部-护理管理类;

3、药学部-药品管理类;

4、门诊部-医技管理类;输血管理类;

5、国有资产处-器械管理类;

6、感染管理办公室-院内感染管理类、职业防护管理类;

7、信息管理处-信息管理类;

8、后勤管理处-后勤管理类;

9、保卫处-治安管理类;

(三)处置人员及流程:

各相关部门指派专人负责不良事件的处理,根据不同事件制定相应的处置流程、方法及时间等。

八、事件监控

(一)按照国家卫健委及中国医院协会相关文件要求实施监测,积极开展医疗安全(不良)事件综合性监测,以掌握医院不良事件发生的多发环节、多发科室、高危因素等,为医院质量管理提供科学依据。

(二)质量管理办公室采取有计划地主动监测和医务人员报告相结合的方法完成不良事件监测,有汇总、分析、反馈,针对存在的问题督促职能部门进行整改。

(三)积极探索建立医疗安全(不良)事件网络化监控系统,开展持续性的数据收集。

(四)每月通报医疗安全(不良)事件管理的监测控制内容。

九、分析评价

医疗安全(不良)事件上报后,相关科室内部要组织医疗安全(不良)事件的分析、整改;各职能部门组织人员对上报的医疗安全(不良)事件进行分析,主要采用趋势分析和个案分析,趋势分析包括科室内部的纵向比较,与其他科室的横向比较,与科学标准及实践的比较,通过分析,制定整改措施;质量管理办公室每季度对收集到的医疗安全(不良)事件进行分析,公布分析处理结果,并跟踪职能部门处理及整改意见的落实情况。

十、宣教及文化建设

(一)充分利用宣传活动进行医疗安全(不良)事件的宣传教育,让不良事件上报成为一种习惯,融入日常诊疗、护理活动、科室管理、医院运行中。

(二)开展多种形式的培训,并激发自主学习:①院科两级培训;②新入职培训:包括新入医务人员、新入工勤及新入实习人员培训。③多种媒体形式的交流、学习及培训。

(三)汇总整理典型案例进行分享学习,制定有针对性的演练方案,并组织实施,增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,有效避免医疗差错与纠纷,形成质量安全文化。

十一、考核与奖惩

(一)考核:每季度进行医疗安全(不良)事件考核一次,内容包括上报制度、流程的执行情况,事件处置及分析整改情况,并抽查工作人员进行现场操作网络直报系统。

(二)奖惩:

1、鼓励自愿报告、非惩罚性报告,具体奖惩措施见《医疗安全(不良)事件报告奖惩暂行管理规定》。

2、质量管理办公室对整改措施落实不力的部门、科室或个人提出处理意见,报医院质量与安全管理委员会进行处理。

医院质量与安全管理委员会

2019年3月22日